¿Cómo se diagnostica la fibromialgia actualmente?

Definimos la fibromialgia (FM) como un cuadro de dolor crónico localizado fundamentalmente en el aparato locomotor, que se acompaña de múltiples manifestaciones clínicas en otros órganos y sistemas. Su elevada prevalencia y morbilidad en la población adulta, el importante consumo de recursos sanitarios, el desconocimiento de su etiopatogenia, el carecer de parámetros bioquímicos específicos, de imagen o anatomopatológicos aplicables complican su diagnóstico. En este sentido, la insatisfacción por parte de los pacientes y profesionales en su abordaje y la ausencia de tratamiento curativo justifican que la fibromialgia sea actualmente un problema de salud pública.

Todos los criterios diagnósticos propuestos desde el principio, se han sustentado fundamentalmente en la combinación de datos obtenidos en la anamnesis (datos de la historia clínica), en la exploración y en la exclusión de otras enfermedades.

Un comité de expertos liderados por Wolfe y patrocinados por el American College of Rheumatology (ACR), establecieron en 1990 unos criterios de clasificación que habitualmente se usan para el diagnóstico, con una sensibilidad del 88.4% y una especificidad del 81.1%. Estos criterios consisten en:

1- Historia de dolor generalizado

Definición: se considerará generalizado cuando se presente dolor en el lado derecho del cuerpo, dolor en el lado izquierdo del cuerpo, dolor por encima de la cintura, dolor por debajo de la cintura. Adicionalmente debe existir dolor en el esqueleto axial con una de las cuatro posibilidades: (columna cervical, pared torácica anterior, columna torácica o región lumbar). En esta definición, el dolor de hombros o nalgas es considerado independiente para cada lado del cuerpo y el dolor lumbar es considerado como dolor en el segmento inferior.

2- Dolor a la palpación en 11 de los 18 “tender points”

Definición: el dolor a la palpación digital debe estar presente en al menos 11 de los siguientes lugares. La palpación digital debe ser realizada con una fuerza aproximada de 4 Kg. Para que un punto doloroso sea considerado positivo, el paciente debe manifestar que la palpación es dolorosa. La simple molestia no debe ser considerada como dolor.

  • Occipucio: bilateral, en la inserción del músculo suboccipital.
  • Cervical inferior: bilateral, anterior, entre C5 y C7.
  • Trapecio: bilateral, en el punto medio del borde superior.
  • Supraespinoso: bilateral, en su origen, encima de la espina de la escápula, cerca del borde medial.
  • Segunda Costilla: bilateral, en la 2ª unión condrocostal, inmediatamente lateral a la unión.
  • Epicóndilo: bilateral, 2 cm. distal a los epicóndilos.
  • Glúteo: bilateral, en el cuadrante supero-externo de las nalgas, en el pliegue anterior del músculo.
  • Trocánter mayor: bilateral, por detrás de la prominencia trocantérea.
  • Rodilla: bilateral, en el paquete adiposo medial y proximal a la línea articular, por encima de la pata de ganso.

A efectos de clasificación, los pacientes tendrán fibromialgia si satisfacen ambos criterios. El dolor generalizado debe estar presente al menos 3 meses. La presencia de un segundo cuadro clínico no excluye el diagnóstico de fibromialgia.

Aunque estos criterios son de clasificación y no diagnósticos, son aceptados y utilizados para el diagnóstico de FM, de manera que desde su aparición sustituyeron a todos los anteriormente propuestos.

La presencia de otras enfermedades, como artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, osteoartritis o hipotiroidismo, no tienen influencia para el diagnóstico de FM. La ocurrencia de varias enfermedades en el mismo paciente es un hecho común en Medicina y la coexistencia de distintos procesos como la artritis reumatoide y la fibromialgia no excluye uno el diagnóstico del otro. Sabemos además que la terapia exitosa de estas enfermedades no mejora sustancialmente el dolor o los otros síntomas de la fibromialgia.

Tenemos que reconocer que estos criterios también se utilizan para el diagnóstico en clínica, aunque la FM presenta un espectro de hallazgos que fluctúan con el tiempo y el proceso diagnóstico debiera seguramente incluir todas las dimensiones del proceso y no solamente el dolor difuso y la hiperalgesia de los criterios de clasificación del ACR.

Criterios que generan controversia

Si bien, es indudable que los criterios ACR 1990 son motivo de controversia. Para numerosos autores los ‘tender points’ serían arbitrarios y exclusionistas, no captarían la complejidad de la enfermedad y su relación con la fisiopatología resulta poco clara, por lo que se precisaría mejorar los métodos de diagnóstico clínico.

El planteamiento de toda una serie de objeciones contra los criterios de clasificación ACR de 1990, inclinó a Wolfe y colaboradores (Wolfe F. Arthritis Care Res 2010) a desarrollar unos criterios más simples y prácticos para el diagnóstico clínico, aptos para su uso en medicina primaria y especializada, que no requiriesen un examen de puntos sensibles, y que proporcionaran una escala de gravedad para los síntomas característicos. Además, la importancia de los síntomas, que no habían sido considerados en 1990 y se consideran como características de la FM son: la fatiga, trastornos del sueño con sueño no reparador, síntomas cognitivos y unos cuantos síntomas somáticos.

Nuevos criterios de 2010 como método alternativo

Estos nuevos criterios de 2010, validados en población española por el grupo GEFISER no tienen la intención de reemplazar los criterios de clasificación del ACR de 1990, sino resultar un método alternativo de diagnóstico, apto para su uso en Atención Primaria y especialmente útil en la evaluación longitudinal de pacientes con variabilidad sintomática.

Un paciente satisface los criterios diagnósticos para la fibromialgia si cumple las 3 condiciones siguientes:

  • Índice de dolor generalizado  7 y escala de gravedad de síntomas  5, ó índice de dolor generalizado 3-6 y escala de gravedad de síntomas 
  • Los síntomas han estado presentes a un nivel similar al menos 3 meses.
  • El paciente no tiene una patología que pueda explicar el dolor.

Indice de dolor generalizado: anotar la cantidad de áreas en las que el paciente ha tenido dolor durante la última semana. Puntuación entre 0-19. 1- Cintura escapular derecha. 2- Cintura escapular izquierda. 3- Brazo superior izquierdo. 4- Brazo superior derecho. 5- Brazo inferior izquierdo. 6- Brazo inferior derecho. 7- Cadera izquierda (nalga, trocánter). 8- Cadera derecha (nalga, trocánter). 9- Pierna superior izquierda. 10- Pierna superior derecha. 11- Pierna inferior izquierda. 12- Pierna inferior derecha. 13- Mandíbula izquierda. 14- Mandíbula derecha. 15- Espalda superior izquierda. 16- Espalda inferior izquierda. 17- Espalda inferior derecha. 18- Espalda inferior izquierda.

Puntuación escala de severidad de síntomas: Puntuación final 0-12.

Fatiga: 0-3

Sueño no reparador: 0-3

Síntomas/Trastornos cognitivos: 0-3

Puntuaciones: 0 = Sin problemas. 1 = Problemas leves o intermitentes. 2 = Problemas moderados presentes a menudo. 3 = Problemas graves y continuos.

Teniendo en cuenta los síntomas somáticos en general, el paciente presenta:

0 = Sin síntomas. 1 = Pocos síntomas. 2 = Un número moderado de síntomas. 3 = Gran cantidad de síntomas.

Los síntomas somáticos que deben ser considerados: dolor muscular, síndrome del intestino irritable, fatiga/cansancio, problemas para pensar o recordar, debilidad muscular, dolor de cabeza, dolor/calambres en abdomen, entumecimiento u hormigueo, mareos, insomnio, depresión, estreñimiento, dolor en abdomen superior, nauseas, nerviosismo, dolor de pecho, visión borrosa, fiebre, diarrea, sequedad de boca, prurito, sibilancias, Raynaud, urticaria/ronchas, zumbidos en oídos, vómitos, acidez estomacal, úlceras orales, pérdida/cambio en el sabor, convulsiones, sequedad en ojos, dificultad para respirar, pérdida de apetito, erupción cutánea, sensibilidad al sol, fácil aparición de moratones, pérdida de cabello, orinar frecuente, dolor al orinar y espasmos de vejiga.

Consideramos la combinación de ambos criterios como la mejor aproximación diagnóstica. Utilizando ambos criterios de 1990 y de 2010, la sensibilidad era del 93.1% y la especificidad del 91.7%, con lo que estos criterios pueden ayudar en atención primaria para el diagnóstico de FM con elevada sensibilidad y especificidad.

Desde el punto de vista práctico, parecen necesario para el diagnóstico de fibromialgia el cumplimiento de los criterios ACR-1990 y en nuestro país los criterios validados en español preliminares/modificados de 2010.

Hoy en día, esta parece la forma más razonable de establecer el diagnóstico de fibromialgia.

Fuente: SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REUMATOLOGÍA

Autor original: Dr. Rafael Belenguer Prieto

Doctor en Medicina. Reumatólogo del Hospital 9 de Octubre de Valencia.

Síndrome de Intestino permeable: síntomas inespecíficos, sin un diagnóstico claro

El intestino permeable o poroso es una condición que causa  disfunción en todo el organismo.  No es un diagnóstico. Es un síndrome, ya que por definición, es un conjunto de signos y síntomas. 

El síndrome de intestino poroso, agujereado o la permeabilidad intestinal aumentada (leaky gut syndrome), es una condición ligada al  agitado  ritmo de vida asociado al estrés, junto con la ingesta de alimentos que inflaman la pared intestinal, haciéndola  más permeable de lo que debería ser en condiciones normales. 

Se trata de una alteración en la estructura de la pared intestinal, es decir, de los  espacios  pequeños entre células,  que permiten la entrada descontrolada de sustancias como toxinas, bacterias, antígenos alimentarios, entre otras, favoreciendo así que pasen a través del torrente sanguíneo a distintos órganos del cuerpo. Cuando esto sucede se produce un aumento de la inflamación y una respuesta inadecuada del  sistema inmunológico.

La permeabilidad intestinal aumentada no solo se asocia a problemas en el intestino, sino que también esta implicada en  alteraciones  neuroinmunoendocrinas. 

Existe una estrecha relación en el eje intestino cerebro, una comunicación bidireccional, y cuando se tiene una permeabilidad intestinal alterada se favorece que las sustancias que han entrado en el torrente sanguíneo atraviesen fácilmente la barrera hematoencefálica y lleguen directamente al cerebro generando un desequilibrio en la producción de neurotransmisores. Esto explica, el porqué lo que se come afecta eventualmente el estado de ánimo y condiciona estados de depresión y ansiedad. 

Intestino permeable ¿La causa o la consecuencia de la inflamación crónica? 

Saber si  el intestino permeable es la causa o la consecuencia de la inflamación crónica, es difícil de dilucidar, porque tiende a ser un ciclo vicioso. 

¿Qué pasa si hay un aumento de permeabilidad intestinal o un síndrome de intestino permeable/poroso?

Las sustancias tóxicas y microorganismos pasarán al torrente sanguíneo, afectando a los sistemas hormonal, inmunitario, nervioso, respiratorio o reproductivo y causando infinidad de síntomas inespecíficos, como:   migrañas, artritis, fatiga, hinchazón abdominal, diarrea, lesiones cutáneas, infecciones urinarias y vaginales de repetición, entre otras.  La entrada de estas  sustancias en la sangre que no deberían pasar,  dá síntomas,  y dependiendo de qué tipo de sustancias sean, las consecuencias serán distintas: Si son sustancias tóxicas se pueden desencadenar enfermedades inflamatorias digestivas, autoinmunes, alergias e intolerancias alimentarias. Si son bacterias, hongos u otros microorganismos, aumenta la susceptibilidad a desarrollar enfermedades infecciosas.

Cada vez hay  más pacientes que presentan síntomas inespecíficos, sin un diagnóstico claro: 

La causas de las enfermedades son una suma de factores  genéticos, ambientales (infecciones, tóxicos), de hábitos (nutricionales, conductuales, ejercicio físico, sueño), estrés físico y mental, . La inflamación crónica y la desalineación de los ejes psiconeuroinmunoendocrinológico e  intestino cerebro,  llevan a   inflamación crónica y a disfunciones. 

No es  necesario llegar a un diagnóstico de una enfermedad para darnos cuenta que algo no está funcionando adecuadamente.  Esos “síntomas  sin explicación” ya nos dicen bastante. Préstales atención, quizá su origen está en el intestino o en el cerebro.

¿Cuáles factores  generan  el  aumento de permeabilidad intestinal?

Las causas  son múltiples, pueden ser de origen digestivo o  extradigestivo (la mayoría).

Extradigestivos: 

  • Alimentos proinflamatorios y causantes de hipersensibilidad alimentaria:  azúcar, cereales, gluten, alcohol, organismos genéticamente modificados, lácteos,    en ocasiones  huevos y  las  solanáceas (tomate, pimiento, berenjenas, patatas). 
  • Estrés físico :  Intervenciones quirúrgicas,  enfermedad sistémica o  sueño deficiente. 
  • Estrés emocional: Familiar, laboral, preocupaciones socio económicas. 
  • Infecciones y desequilibrios en la microbiota: En muchas ocasiones la disbiosis o desequilibrio de la microbiota (flora) intestinal puede ser a la vez causa y efecto de daños en la barrera del intestino. 
  • Medicamentos en exceso:  antiinflamatorios no esteroideos, y esteroideos,   antibióticos, inhibidores de bombas de protones (“protector gástrico), anticonceptivos orales, otros. 
  • Toxinas: metales pesados  del agua, cosméticos, de amalgamas, moho tóxico, quimioterapia, radiación. 

Origen digestivo

  • Lesión directa de la estructura de la pared intestinal producida por enfermedades como la celiaquía, la enfermedad de Crohn, pancreatitis aguda hepática. 
  • Daño directo al intestino  por los factores extradigestivos antes mencionados.

¿ Cómo saber si se tiene intestino permeable ? 

Algunos de los siguientes síntomas, si se presentan con frecuencia, podría hacernos sospechar:

  • Piel: acné, eccemas,  rosácea, dermatitis,
  • Sistema digestivo: distensión abdominal, gases, estreñimiento, diarrea, pérdida de peso, malabsorción. 
  • Sistema músculo-esquelético: osteopenia, osteoporosis, dolor articular, dolor muscular.
  • Hormonal: períodos irregulares, síndrome premenstrual, menopausia precoz. 
  • Metabólico: Aumento de peso, sobrepeso, obesidad, diabetes mellitus, carencias vitamínicas.
  • Sistema inmunitario: resfriados frecuentes, gripe, infecciones por parásitos, hongos, trastornos autoinmunes, exacerbación de alergias e intolerancias.
  • Sistema Nervioso: migraña, ansiedad, depresión, niebla cerebral.

Métodos  que nos pueden sugerir la presencia de Intestino permable: 

Existen varios métodos para medir la permeabilidad intestinal.

  • Pruebas de la lactosa y del manitol (azucares-alcoholes) en orina. 
  • Niveles  de Zonulina.
  • Anticuerpos anti-Lipopolisacárido, Anticuerpos anti Actina-miosina, Anticuerpos anti-CdtB y anti-Vinculina
  • Exámen Completo de Heces (Pruebas de disbiosis intestinal) 
  • Prueba de ácidos orgánicos en orina

¿Qué podemos hacer para mejorar nuestra permeabilidad intestinal?

  • Eliminar la causa que la produce (si la conocemos): reducir y gestionar mejor  el estrés, controlar la enfermedad digestiva de base, mejorar carencia de vitaminas B6 y zinc, que están implicadas en la producción de prostaglandinas (efecto antiinflamatorio).
  • Reducir  café, té, alcoholes destilados, exceso de fármacos.
  • Eliminar tabaco
  • Añadir  probióticos  y prebióticos.
  • Aumentar los  alimentos que contengan vitamina B6: alitas de pollo, sardinas, espinacas, alubia y zinc: chocolate negro, ostras, pipas de calabaza, cacahuetes.
  • Añadir un suplemento de L- glutamina, es un aminoácido no esencial. Su importancia se debe a que es un componente  básico del tejido conectivo del tracto gastrointestinal, por tanto, si hay un déficit  de este aminoácido, se corre el riesgo de que las mucosas se hagan permeables. Alimentos que contienen L- glutamina; pollo, pavo, magro de cerdo, espinacas, frutos secos, yogur, quesos frescos.
  • L arginina, potencia los glóbulos blancos y está implicada en la síntesis de glutatión, y  ayuda a mejorar la debilidad del sistema inmunitario  que se produce en la permeabilidad intestinal aumentada. Alimentos que contienen L- arginina; carne roja, pollo, cordero, marisco, ajos, cebolla, espárragos, lechuga, pepino, almendras crudas.
  • Beber  suficiente  agua al día.

Como conclusiones finales, te dejo los pasos  de la Dra. Amy Myers para  reparar  el intestino    permeable

 Las 4 R : 

  1. Rechazar alimentos proinflamatorios.
  2. Restablecer lo bueno, por ejemplo las enzimas digestivas.
  3. Reinocular bacterias “buenas”, equilibrar las bacterias intestinales con probióticos probióticos.
  4. Reparar el epitelio del  intestino con L glutamine, omega 3 y otros suplementos. 

El Síndrome de intestino permeable no es una  enfermedad, es una  situación fisiopatológica que condiciona la aparición de síntomas y enfermedades. Hay que estudiar cada caso e individualizar. 

Con el método MOVE  de Dra. Benzaquén evaluamos  todos los aspectos que podrían estar involucrados en el este síndrome de intestino permeable, y dar soluciones reales, factibles, un hábito a la vez, de la mano de una profesional con conocimiento y experiencia.